神经外科手术 术中神经电生理监测:为神经外科手术保驾护航

“嘀、嘀”,生命监护仪的蜂鸣声回荡在襄阳市中心医院神经外科高净化层流手术室里。一台听神经瘤的手术马上就要开始了,病人的头部布满了电极。听神经瘤手术是神经外科手术中难度及风险较高的手术之一。听神经瘤的生长部位紧邻脑干及小脑等重要的神经中枢,被面听神经等诸多颅神经包绕,若病人术后出现面神经麻痹,不仅面容难看,而且咀嚼和闭眼功能受到影响,给病人造成极大的心理创伤及生活不便。

在手术中,既要最大限度地切除肿瘤,又要保留面、听神经的解剖和功能,这是个看似不能两全的难题。然而,今天的手术主刀医生周毅主任的脸上却充满了自信,难道是他获得了什么神奇的制胜法宝?

是的,我院神经外科新近引进了美国产Cadwell术中神经电生理监测仪,并且派专员在著名的神经外科中心北京天坛医院学习术中神经电生理监测技术,今天终于在襄阳应用于临床。 

众所周知,大脑是人体的“司令部”。在这个部位做手术,既要去除病变,又要维护神经系统功能正常,其要求之高是可以想象的。怎么来达到这个目标?除了病变特点、手术者的技术水平固然是最重要的因素。但是,在密集的神经网络中,再有经验的医生有时也难以辨清“敌我”,陷入迷茫。

这就需要有一种办法来分清病变和正常组织,最大限度地切除病变,保存正常结构和功能。这个武器就是手术中电生理监测。比如听神经瘤手术,现代手术技术切除肿瘤已不是难事,问题在和肿瘤关系十分密切的面听神经、脑干的保护。要保护首先得找到它,在肉眼难辨的情况下如何捕获目标,即使是很有经验的医生也难以完成。

所以,科技进步催生出的神经电生理监测能为我们提供帮助。面神经纤维始于脑桥下部的面神经核,向前外侧走行,受肿瘤推移挤压变成膜状,这让原本就非常隐蔽的神经变得愈发让人“捉摸不透”了,即使在显微镜下也很难发现。

这给医生“落刀”带来极大的风险。使用神经生理监测,特别是在肿瘤暴露和切除的过程中,采取电刺激,来区分面部神经和周围其他组织,像是在一幅面部神经图上分清“敌我”,勾勒出手术走向,让切除肿瘤的同时,面神经得到保护。当脑干和神经受到影响时,监视器上,就会像GPS导航一样作出提示,手术医生就可及时调整手术方式,做好保护措施。

电生理技术敏感度高,可信度高,对于颅神经解剖走向,有关神经受损程度的信息能第一时间反馈,还能连续监测并即时反馈颅神经的功能状态,甚至还可以预测术后颅神经功能状况。有了神经电生理的监测,使医生在手术的过程中,更加游刃有余地展示解剖学技术,为听神经瘤患者的手术提供“导航”。

其实,上述情况只是电生理监测技术应用的冰山一角。在中枢和外周神经系统不同疾病的手术中都有它的用武之地。它可被用来评价包括大脑皮层、视觉系统、听觉系统、脑干、颅神经以及脊髓感觉和运动通路、外周神经等系统的功能。在发达国家,术中神经功能监护已成为涉及神经系统的手术标准的神经保护方法,范围十分广泛。其作用主要有以下几个方面:

1.及时发现手术操作引起的神经损伤及其原因,以便立即采取干预措施,在不可逆的神经损伤发生之前将其消除或减至最小,避免神经并发症的发生。

2.解剖上辨别特定的神经结构,确保重要的神经组织不在即时的术野中。比如听神经鞘瘤切除术中面神经的鉴别、大脑功能区肿瘤切除时辨别运动、感觉皮质等。

3.术中鉴别失去功能的神经结构,帮助术者采取更积极的手术策略,比如扩大肿瘤切除范围。

4.对特定的神经结构进行功能评估,指导术者决定随后的手术步骤。比如,术中评估臂丛神经的损伤程度,以确定那一部分不可能再生、需要移植而非简单的神经松解。

5.准确定位,避免导致损伤的手术步骤,提供回顾性分析和手术策略调整的信息,这也是年轻神经外科医生的一种教育工具。

6.术中神经功能监护还有预测术后神经功能,监测术中系统性的变化,给患者及家属心理安慰等。

近3个月来的神经外科手术中,已有50多例病人采用了电生理监测技术,包括脑功能区肿瘤切除、脑干肿瘤切除、脑动脉瘤夹闭、脊髓肿瘤切除、脊髓拴系综合征等手术,取得了令人满意的效果。由于电生理监测可以实时的反映显示感觉、运动、脑干的诱发电位等内容广泛的参数,为医生提供了明确的指导,为复杂的手术保驾护航,是神经外科医生不可或缺的武器。

总之,随着临床神经电生理检测技术的不断发展和提高,其应用范围将不断扩大,它将为确保神经功能的完整、提高手术疗效、改善病人的生活质量提供有力的保障。

襄阳市中心医院神经外科  徐廷伟  周毅